Psoriasis är inte enbart en hudsjukdom. Cirka en tredjedel av patienterna har
psoriasisartrit, och speciellt vid svår psoriasis finns en ökad samsjuklighet med bland annat hjärt-kärlsjukdomar. Därför behövs vid utbredd psoriasis ofta systemisk behandling. Inom Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV) finns en liten grupp hudläkare
med särskilt intresse för psoriasis, som utvecklar nationella rekommendationer för systemisk behandling av sjukdomen. De träffas minst en gång per år och har telefonkonferenser, där de går igenom ny forskning samt europeiska riktlinjer.
Stort utbud av läkemedel
– Vi riktar oss till behandlande hudläkare, för att ge praktiska rekommendationer oberoende av läkemedelsbolagens marknadsföring. Vi uppdaterar riktlinjerna årligen. De ska vara
aktuella, säger Toomas Talme, som är överläkare och docent vid Hudkliniken
på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, och en av dem som tar fram rekommendationerna. Rekommendationerna består av ett behandlingsschema
för plackpsoriasis utifrån svårighetsgrad, där alla systemiska läkemedel listas. Historiskt har man utgått från en så kallad behandlingstrappa med först topikala behandlingar (krämer och salvor), sedan ljusbehandling och först vid utebliven effekt systemiska läkemedel. Men det synsättet håller på att ändras. Nu ska man i stället utgå från svårighetsgrad i valet av behandling.
– Vid utbredd psoriasis, PASI över 10, rekommenderas systemisk behandling redan från början. Idag är metotrexat eller TNF-hämmaren adalimumab förstahandsval. Man kan också kombinera metotrexat med ett biologiskt läkemedel, säger Toomas Talme.
Metotrexat, som hämmar inflammation, har funnits i decennier. Genombrottet för systemisk
behandling kom 2004 när den första TNF-hämmaren för behandling av psoriasis kom ut på marknaden i Sverige. Sedermera har allt fler biologiska immunhämmande läkemedel tillkommit: fler TNF-hämmare, men också olika inter-leukinhämmare. En positiv utveckling, enligt Toomas Talme.
– Det har skett en enorm förbättring i behandlingen av svår psoriasis. Idag finns ett stort antal läkemedel att välja på och det är sällan som vi inte lyckas hitta en behandling som drastiskt minskar utslagen.
Individanpassad behandling
Ingen psoriasispatient är den andra lik, så behandlingen ska ta hänsyn till flera faktorer hos den enskilda patienten: hur utbredd sjukdomen är, om det finns inslag av psoriasisartrit, tidigare behandlingar och eventuella andra sjukdomar.
– Även lokalisationen av utslagen spelar roll. Om de sitter i ansikte, hårbotten, händer och fötter upplevs de ofta värre, vilket kan motivera systemisk behandling även om
utbredningen inte är jättestor. Och vid vissa sjukdomar måste man undvika en del läkemedel. Metotrexat kan man till exempel inte använda vid försämrad leverfunktion, säger Toomas Talme.
Risken för hjärt-kärlsjukdom ökar vid svår psoriasis och kan enligt vissa studier minskas
med immundämpande läkemedel. Även risken för metabolt syndrom ökar, det vill säga övervikt, högt blodtryck och diabetes typ II. Det är något läkarna måste ha med i beräkningen,
enligt Toomas Talme.
– Hudläkarna behöver uppmärksamma det, till exempel screena för högt blodtryck, diabetes och blodfetter, och remittera till primärvården för behandling vid behov.
Vi riktar oss till behandlande hudläkare, för att ge praktiska rekommendationer oberoende av läkemedelsbolagens marknadsföring
Små justeringar
De nya rekommendationerna från mars innebär inte så stora förändringar jämfört med de föregående riktlinjerna.
– En del nya läkemedel har tillkommit och vi har placerat om en del läkemedel i turordningen. Vi anger också vilka läkemedel som är möjliga vid graviditet.
Toomas Talme vill inte lyfta fram enskilda nya läkemedel.
– Även om nya läkemedel i studier visar bättre effekt på gruppnivå, är det inte säkert att de på individnivå är bättre än de äldre läkemedlen. Dessutom fångas inte alltid ovanliga biverkningar upp förrän en ny medicin använts i flera år. De nyaste interleukinhämmarna är tio gånger dyrare än TNF-hämmarna vars patent gått ut. Vi måste därför se till att dessa läkemedel kommer rätt patientgrupp till godo, nämligen dem med svår psoriasis där annan behandling inte fungerar.
Han betonar också att SSDV:s rekommendationer inte är tvingande.
– Sverige är lite speciellt i och med att alla läkare har rätt att skriva ut vilken medicin som helst oberoende av kostnad. Utanför sjukhusen har man ofta inte någon läkemedelsbudget att förhålla sig till. I andra länder behöver man först ha ett myndighetsgodkännande för detta.
Andra rekommendationer
Även Läkemedelsverket publicerar rekommendationer om läkemedelsbehandling vid psoriasis. De senaste är från 2019.
– De revideras för glest, de har inte tillräckliga resurser för återkommande uppdateringar,
säger Toomas Talme.
Socialstyrelsens rekommendationer skiljer sig inte i sak från hudläkarföreningens, men inriktningen är en annan eftersom deras rekommendationer riktar sig till beslutsfattare. Målet med riktlinjerna är att skapa en mer jämlik vård. Vården av psoriasissjuka och vilken behandling de erbjuds har visat sig ojämnt fördelad i landet.
– Det finns skillnader i tillgång till specialistläkare och hur stora läkemedelsbudgetarna
är. En del kör på i gamla spår med topikala behandlingar. Det finns fortfarande en hel del underbehandlade patienter som skulle ha nytta av systemisk behandling, säger Toomas Talme.
Hur påverkar era nya rekommendationer psoriasispatienter i Sverige?
– Jag hoppas att de ska ha en inverkan, så att patienterna får en bättre och jämlik behandling. Vi har också ett nationellt kvalitetsregister för systemisk behandling, där man ska registrera dem med systemisk behandling med bland annat PASI.
Vad saknas idag vad gäller behandling?
– Drömmen är förstås ett botande läkemedel som inte ger för svåra biverkningar.
För dem som har lindrig till måttlig psoriasis skulle vi behöva en topikal behandling, vars
effekt håller i sig trots uppehåll. Ett annat problem är att läkemedlen för en del tenderar
att tappa effekt efter ett tag, så att man tvingas byta flera gånger. Jag skulle också
vilja se en systemisk behandling som ger en bibehållen effekt även om man gör uppehåll i till exempel ett halvår.
Fakta: Sammanhållet vårdförlopp
- Det finns flera olika behandlingar för psoriasis. Topikala behandlingar (salvor, krämer, lösningar) verkar lokalt. Systemisk behandling (tabletter, kapslar eller injektioner) verkar invärtes, det vill säga sprids i hela kroppen.
- Psoriasis ses inte längre som enbart en hudsjukdom. Speciellt vid svår psoriasis finns en ökad risk för samsjuklighet. Det handlar bland annat om hjärt-kärlsjukdomar och metabolt syndrom. Därför behövs systemisk behandling vid utbredd psoriasis.
- Hudläkarföreningens rekommendationer till hudläkare uppdateras cirka en gång per år för att patienterna ska kunna erbjudas den
