Forskning om och behandling av psoriasis har tagit stora kliv framåt de senaste två decennierna. Idag vet vi att sjukdomen inte bara drabbar huden, utan påverkar hela kroppen. Med ny kunskap kommer både nya sätt att behandla sjukdomen och insikter om till exempel samsjuklighet, alltså vilka andra sjukdomar psoriatiker löper högre risk att drabbas av än befolkningen i övrigt. Förutom psoriasisartrit, där vi kan diskutera om det är en egen sjukdom eller en del av psoriasissjukdomen i stort, som enligt studier drabbar upp emot 40 procent av alla patienter med psoriasis, är hjärt-kärlsjukdom den samsjuklighet som varit känd längst och är mest väldokumenterad. Andra kända samsjukligheter är till exempel diabetes typ 2 som är dubbelt så vanligt hos psoriatiker, metabola syndromet, inflammatoriska tarmsjukdomar och depression.
Forskat på samsjuklighet
Samband mellan psoriasis och flera av sjukdomarna ovan har uppmärksammats redan för flera decennier sedan, men har historiskt oftast förklarats med livsstilsfaktorer som till exempel övervikt, rökning och högt alkoholintag, snarare än att psoriasis i sig inneburit en högre risk att drabbas. Albert Duvetorp är specialistläkare i dermatologi och venerologi vid Skånes universitetssjukhus. Han har forskat på samsjuklighet vid psoriasis och disputerade 2021 med avhandlingen Different Aspects of Psoriasis: Comorbidity, Comedication and Disease Biomarkers. Även om vi vet mer om orsakssamband idag än för 20 eller 30 år sedan, vill han understryka att livsstilsfaktorer fortfarande är viktiga i sammanhanget.
– Bara för att man har svår psoriasis betyder det inte att livsstilen inte har betydelse för individens samsjuklighetsrisk. Det är snarare tvärtom, att livsstilsfaktorer är jätteviktiga för patienter med psoriasis. Sedan är det alltid svårt att bevisa orsakssamband. När du har en patientgrupp med en ökad risk för till exempel högt blodtryck, vad är det som egentligen leder till den här ökade risken? Det kan vara multipla faktorer. Och när det gäller psoriasis och nedstämdhet och depression, så vet man att patienter med depression i sig har en ökad risk att insjukna i psoriasis. Men vi vet också att psoriasispatienter har en ökad risk för att utveckla depression, säger Albert Duvetorp som menar att man ofta hamnar i hönan och ägget-resonemang när man pratar om samsjuklighet och vill försöka bevisa att det är psoriasisen som är orsaken till andra sjukdomar.
Större risk vid svår psoriasis
Det är betydligt mer komplicerat än vad man kan tro att bevisa just orsakssamband, enligt Albert Duvetorp. Som forskare på området får man stapla olika studier på varandra, och om väldigt många pekar åt ett visst håll betraktas det som den gällande sanningen. Utifrån den forskning vi har idag verkar framför allt svår psoriasis vara en oberoende riskfaktor för metabola syndromet och hjärtkärlsjukdom.
– Men för den enskilde individen med psoriasis tror jag egentligen inte att orsakssambandet är så himla viktigt, utan budskapet är att man ska ta hand om sin hälsa. Alltså äta en bra kost, motionera regelbundet, sova på nätterna, inte dricka för mycket alkohol, undvika tobak och inte stressa för mycket – utöver att ta hand om sin psoriasis om den är besvärande. Att det är viktigt att ta hand om sin hälsa gäller ju egentligen hela befolkningen, men det är kanske extra viktigt för individer med psoriasis, och framför allt svår psoriasis, eftersom de har en högre risk.
Att bedriva en mer holistisk psoriasisvård, där patienten till exempel får hjälp med att uppnå sundare levnadsvanor för att bland annat förebygga samsjuklighet är eftersträvansvärt men lättare sagt än gjort. Albert Duvetorp tror att de flesta som arbetar på en psoriasismottagning är väldigt medvetna om att det är sättet vi borde bedriva sjukvård på.
– Men om du har en patient med psoriasis som står på systemisk behandling, så kanske du träffar den patienten på psoriasismottagningen en eller två gånger per år. Då har du kanske 30 minuter på dig per år till samtal som ska leda till att någon ändrar sitt sätt att leva så att det blir lite mer hälsosamt. Det är en rejäl utmaning för alla människor, inte bara patienter med psoriasis. Så vi är medvetna om det, och jag tror man arbetar mer och mer med det. Men det är betydligt enklare att skicka ett recept på en ny systembehandling än att få någon med fetma att gå ner 15 kilo i vikt.
Behöver den holistiska synen integreras ännu mer i behandlingsriktlinjerna?
– Jag tror att man måste ta hänsyn till att sjukvården har begränsade resurser, alltså en viss mängd tid med patienterna. Det gäller även åt andra hållet, patienterna vill ju inte springa till sjukhuset en gång i månaden, utan vill helst jobba och leva sina liv utan att träffa sin hudläkare hela tiden. Då blir det en utmaning att täcka in alla aspekter av psoriasissjukdomen under ett besök. Du ska ta blodtryck, väga, kolla BMI, prata kost, motion och rökning. Och sedan ska du bedöma hur mycket ångest patienten har och kanske prata om sexualitet och familjeplanering, utöver själva hudsjukdomen och behandling för den. Min känsla är att man oftast hinner fokusera på en sak under besöken, så jag hoppas att man i framtiden kan ha digitala verktyg för att tillsammans med patienterna välja det som känns mest angeläget inför besöket, säger Albert Duvetorp.
Holistisk syn på psoriasisvård. I bästa fall hinner vården hjälpa patienter att förebygga samsjuklighet
För patienter som har psoriasis och en eller flera andra sjukdomar, finns det saker att ta hänsyn till när det kommer till behandling. Till exempel har litium, som används för att behandla bipolär sjukdom, och betablockerare som används för att behandla hjärtsjukdomar, visat sig kunna försämra psoriasissjukdom enligt studier.
– Det finns också någonting som kallas för paradoxal psoriasis som kan drabba patienter som får TNF-hämmare, alltså en typ av behandling som även används för att behandla svår psoriasis. Patienter som får den för att behandla en reumatisk sjukdom eller en inflammatorisk tandsjukdom, kan utveckla psoriasis av behandlingen. Men i praktiken är behandling av andra sjukdomar sällan ett problem, jag tror det snarare är tvärtom. Att om du har en depression och behandlar den så kan det nog ha en gynnsam effekt på din psoriasis. Eller om du har en typ 2-diabetes och behandlar med till exempel metformin, så kan det i alla fall hypotetiskt ha en viss positiv effekt även på psoriasis, berättar Albert Duvetorp.
Psoriasis och depression
Sambandet mellan psoriasis och psykisk ohälsa har tidigare antagits bero på den påfrestning en synlig och i många fall plågsam hudsjukdom innebär. Nu pekar forskning på att det i vissa fall kan vara inflammationen som orsakar psoriasis som även orsakar depressionen, och att man genom systembehandling av psoriasis kan dämpa även depression. Bland annat påbörjades nyligen en stor studie vid Karolinska Institutet som ska undersöka det sambandet närmare (läs mer om den i Psoriasistidningen nr 6/2022).
– Det finns en utmaning i att en del symptom man kan ha vid depression är också symptom man kan ha vid psoriasis, till exempel sömnstörningar. Många patienter har mycket klåda och har svårt att sova på grund av sin psoriasis och sin inflammerade hud. Fyller de i en depressionsskattningsskala som används vid vissa studier, så kan ju de kryssa i att de har en sömnstörning, men den kanske inte beror på depression. Depressionsdiagnosen är nog egentligen rätt så spretig, precis som psoriasis kan den uttrycka sig på många olika sätt. Trots att nedstämdhet eller psykisk ohälsa kan vara väldigt många olika saker, klumpar vi ihop det och sätter dit etiketten depression. Men, inom det klustret så finns det sannolikt en depressionstyp som påverkas av systemisk inflammation och inom den gruppen så är det tänkbart att en antiinflammatorisk behandling skulle kunna ha en positiv effekt, säger Albert Duvetorp.
Är det vanligt att drabbas av flera samsjuklighetssjukdomar?
– Vi har ju något som kallas för metabola syndromet, och där ingår typ 2-diabetes, fetma och högt blodtryck. I förlängningen är det kopplat till hjärt-kärlsjukdom, så man kan säga att fetma, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes är tätt sammanflätade. Man har också sett att fetma ger en ökad risk för både depression och psoriasisartrit. Ibland kanske man tänker att det är psoriasisen som är den stora boven, men ett högre BMI innebär större risk att insjukna i psoriasis, typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Så om man har både fetma och en lindrig psoriasis så är det inte psoriasisen som är det stora problemet, utan då är det egentligen fetman man ska fokusera på.
I metabola syndromet ingår typ 2-diabetes, fetma och högt blodtryck.
Stöd åt holistisk syn
Forskning på samsjuklighet vid psoriasis på en svensk befolkning är hittills ganska sällsynt, det vi vet idag baseras framför allt på internationella studier. Albert Duvetorps avhandling från 2021 kunde bekräfta att samsjuklighet är vanligt även bland svenska psoriasispatienter, och ger stöd åt en mer holistisk syn på psoriasisvård. Bland annat studerades patienter med mild till måttlig psoriasis som fick ljusbehandling. Samtidigt som patienternas psoriasis läkte ut, följde man utvecklingen hos inflammatoriska markörer i blodet.
– Vi såg inga större förändringar, vi kunde alltså inte se någon direkt koppling mellan psoriasis med begränsad utbredning i huden och inflammationen i blodet. Det stödjer uppfattningen att det krävs en svår eller utbredd psoriasis för att psoriasisen i sig ska ge en systemisk påverkan, och därmed öka risken för samsjuklighet. Det pekar på att om man har en lindrig psoriasis, då kanske livsstilsfaktorer är betydligt viktigare för att förebygga samsjuklighetssjukdomar än om man har en väldigt utbredd och svår sjukdom. Eftersom de allra flesta patienter med psoriasis i Sverige har en lindrig till måttlig sjukdomsbild så kanske det känns bra för dem att läsa att en lindrig sjukdom i sig inte kommer ge någon tydlig riskökning för till exempel hjärt-kärlsjukdom senare i livet. Däremot kommer livsstilsfaktorer som att man motionerar och inte röker, ha en mycket större betydelse.
Mer om samsjuklighet från Albert Duvetorp
I slutet av 2022 arrangerade Psoriasisförbundet en digital forskarföreläsning med Albert Duvetorp om samsjuklighet vid psoriasis. Du kan ta del av föreläsningen i efterhand på vår filmsida.
