Psoriasistidningen har pratat med Charlotta Enerbäck som är professor i dermatologi och forskningsledare på Ingrid Asp psoriasis research center vid Linköpings universitet, om hur mycket vi vet idag om varför en del av oss drabbas av psoriasis. Det korta svaret på den frågan är samverkan mellan flera olika omständigheter. Ett slags pussel som måste bli komplett för att sjukdomen ska bryta ut.
– Själva orsaken är en kombination av flera ärftliga faktorer, som man sannolikt ärver från båda föräldrarna. Men det krävs också att man utsätts för riskfaktorer och triggerfaktorer, säger Charlotta Enerbäck.
En kombination av många gener
I grunden finns en genuppsättning som man föds med och alltså inte kan göra någonting åt. För inte så länge sedan jobbade psoriasisforskarna utifrån hypotesen att det skulle finnas en viktig psoriasisgen. Alltså att psoriasis var en så kallad monogen sjukdom där mutationer i en enskild gen leder till att personer som bär på just den mutationen riskerar att drabbas, vilket till exempel gör det lättare att förutspå vem som kommer att få sjukdomen.
– Man hoppades på det, men ju mer man forskade desto mer tydligt blev det att det här är väldigt mycket mer komplicerat än så. Det är sannolikt ett slags pussel det handlar om, alltså en kombination av väldigt många olika genetiska varianter som var och en för sig är lite ogynnsamma men inte tillräckligt för att själva kunna orsaka sjukdomen, säger Charlotta Enerbäck och berättar att kombinationerna av riskgener som orsakar psoriasis ofta liknar dem som orsakar andra inflammatoriska sjukdomar.
– Vissa får inflammation i tarmen medan andra får inflammation i lederna och intressant nog så är det väldigt många av de här genetiska faktorerna som är desamma. Så det kvarstår en viss fråga ändå, varför en del får sin inflammation i huden och andra får sin inflammation i andra delar av kroppen. Man tänker sig att det finns förändringar i gener som bara har med huden att göra, samt att det kan finnas faktorer vi inte ännu känner till.
alla med psoriasis har inte risk för psoriasisartrit, utan man måste ha en särskild genuppsättning för det
Det senare beror på att generna som kartlagts hittills – fler än hundra till antalet – och som alla var för sig bidrar med en liten riskökning för psoriasis, hittats med en metod som bara har möjlighet att hitta genvarianter med just liten riskökning.
– Det finns en sorts fönster för de genetiska faktorer man sätter upp. Och med de metoder vi haft än så länge så har man av olika statistiska skäl bara haft möjlighet att hitta genvarianter med liten riskökning och som även är vanliga i befolkningen, berättar Charlotta Enerbäck.
Över hundra olika gener associeras alltså med risk för att utveckla psoriasis. De flesta av dem är gener som har med immunsystemet att göra, och färre än vad man trodde på förhand har med själva huden att göra. Och det finns antagligen många fler att upptäcka.
– Exakt hur man räknar ut det är svårt att förklara, men enligt statistikerna har vi bara hittat ungefär 50 procent av det som genetiken bidrar med. Det har ingett en förhoppning om att vi ska kunna hitta fler genetiska faktorer som påverkar. Det behöver inte nödvändigtvis ligga i vårt DNA, utan skulle kunna handla om så kallad epigenetik. Epi betyder på (latin, reds. anm.) och epigenetik, alltså ”på genetiken” handlar om faktorer som påverkar genuttryck utan att själva DNA-sekvensen ändras.
Är de olika riskgenerna förknippade med olika typer av psoriasis?
– Det kan man inte säga säkert utifrån vad vi vet idag. Men man har till exempel försökt att se om psoriasis och psoriasisartrit har samma gener i bakgrunden. Och de två diagnoserna har väldigt många gemensamma riskgener, men de har också ett antal gener som är distinkt skilda mellan dem. Och då går det ju att diskutera om psoriasisartrit är en annan sjukdom, men de har ändå tillräckligt mycket gemensamt för att man ska tycka att de hör ihop. Men alla med psoriasis har inte risk för psoriasisartrit, utan man måste ha en särskild genuppsättning för det.
Internationellt pratar man idag ofta om psoriatic disease som ett samlingsnamn där både psoriasis och psoriasisartrit ingår, men motsvarande uttryck har inte riktigt fått fäste i Sverige där vi oftast nämner sjukdomarna var för sig.
– Det är väldigt rimligt att se det så, alltså att man har en psoriasissjukdom som visar sig genom olika manifestationer. Det är på något vis det, en psoriatic disease, som utkristalliseras från alla forskningsstudier och som känns förenligt med all den kunskap vi har idag. Jag tycker det är en väldigt bra beskrivning, säger Charlotta Enerbäck.
Kända riskfaktorer
I grunden finns alltså en genuppsättning som bestämmer om du löper risk för att utveckla psoriasis eller psoriasisartrit. Utöver det kan man prata om mer eller mindre oberoende riskfaktorer, där framför allt två sticker ut som särskilt tydliga.
– De som är kända är övervikt och rökning. I en population är riskfaktorerna för psoriasis normalfördelad, alltså att de flesta har medelmånga riskfaktorer. Men så finns det de som har fler, och så är det några få som har väldigt många riskfaktorer, och utvecklar därför psoriasis. När man tittar närmare på de här tre procenten som har flest riskfaktorer så har man tidigare tänkt att det bara handlar om genetik. Men med ny kunskap vet vi att både rökning och fetma, framför allt fetma där vi har starkast data, är orsakande faktorer till psoriasis, säger Charlotta Enerbäck.
Övervikt och rökning är så kallade oberoende riskfaktorer för att drabbas av psoriasis
Orsakande faktorer, eller oberoende riskfaktorer, innebär något som lägger till bitar till sjukdomspusslet på samma sätt som de gener som innebär en ökad risk för psoriasis gör.
– Det betyder att personer som befinner sig i närheten av att trilla över tröskeln kan undvika att få psoriasis om de går ner i vikt. En vanlig fråga från patienter är vad jag kan göra själv, och då är det tråkiga svaret att gå ner i vikt. Det är inte alltid svaret man vill ha, man kanske hellre vill ha tabletter.
En ny statistisk metod
Charlotta Enerbäck berättar om en relativt ny statistisk metod som kallas mendelian randomization och som hon beskriver som ett nytt sätt att förhålla sig till ärftliga data för att se orsakssamband och som i stor grad bidragit till bilden av fetma och rökning som oberoende riskfaktorer.
– Det är som ett nästa steg efter att man hittat de här hundra riskgenerna, att man utvecklat metoder för att se hur genetiska data korrelerar till andra faktorer. Hela ”psoriasiscommunityt” uppfattar det idag som en sanning att fetma orsakar psoriasis och det finns studier gjorda med mendelian randomization som hävdar att även rökning är en oberoende riskfaktor.
Råkar man inte ut för sin trigger så får man inte heller psoriasis, berättar Charlotta Enerbäck, professor i dermatologi och forskningsledare på Ingrid Asp psoriasis research
När psoriasispusslet är nästan lagt med orsaker i form av riskgener och eventuella oberoende riskfaktorer så krävs det en så kallad trigger för att psoriasis ska bryta ut.
– Och råkar man inte ut för sin trigger så får man inte heller psoriasis. Och åt andra hållet gäller att om det inte finns tillräckligt många orsakande faktorer i grunden så spelar det ingen roll med en trigger, du får ändå inte psoriasis. En klassisk trigger är en streptokockinfektion i halsen och det får en massa människor hela tiden utan att få psoriasis. Just för att de inte har de här orsakerna i botten. Men har man tillräckligt mycket och balanserar på kanten, då kan det vara det som utlöser psoriasis, säger Charlotta Enerbäck.
Andra triggerfaktorer kan vara till exempel stress, skador på huden, ett trauma av något slag eller läkemedelsanvändning.
