Den som har psoriasis vet att sjukdomen allt som oftast visar sig på samma ställen på kroppen, även om utslagen varit helt utläkta en tid. Läkare och forskare brukar prata om att huden ”minns” var psoriasis brukar ge sig till känna. En som forskat på ämnet och som i många år försökt ta reda på mer om varför sjukdomen beter sig så är Liv Eidsmo, professor i dermatologi och venereologi vid Karolinska Institutet och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset dit hon nyligen återvänt efter tre år som centerledare på ett hudforskningscentrum vid Köpenhamns universitet. Psoriasistidningen har frågat henne vad det egentligen innebär att huden minns.
– Vi har tidigt kunnat se att det finns immunceller i huden, och särskilt T-celler som ligger kvar vid utläkt psoriasis och producerar IL-17. Det finns även andra immunceller kvar i läkta fläckar som uttrycker IL-23. IL-17 och IL-23 är två molekyler som är överuttryckta vid psoriasis och det är dem vi blockerar med IL-23- och IL-17-hämmare när vi behandlar psoriasispatienter. I och med att det finns just ett litet minne i form av T-celler som hela tiden håller i gång en mikroaktivitet, så är tröskeln för inflammation sänkt och det finns en större sannolikhet att sjukdomen kommer tillbaka på samma ställe, säger Liv Eidsmo.
Liv Eidsmo vill ta reda på varför aktiva T-celler överlever så länge i huden.
Omkringliggande hudceller
Just att det ligger kvar aktiva T-celler så att säga under ytan har forskarna vetat i några år, och senare har man börjat titta på hur dessa celler påverkar omkringliggande hudceller
– Man har tittat på genuttryck i alla celltyper som finns, och en stor upptäckt är att det finns ett sjukdomsminne även i så kallade keratinocyter (celler som finns i överhuden och som innehåller keratin, reds. anm.). Så det är inte bara själva immunsystemet som minns, utan även vävnaden cellerna ligger i. Så den stora lärdomen är väl att det är mycket mer komplext än vi trodde för några år sedan. T-cellen sätter i gång inflammationen, men det är många fler ”spelare” inblandade som alla är programmerade för att bilda psoriasis igen.
Den stora lärdomen är att det är mycket mer komplext än vi trodde
Det pågår mycket inom just det här forskningsfältet nu, och bland annat försöker man mäta så kallade ”resident T-cells” (alltså de T-cellers om ligger kvar och är lite aktiva trots att det inte syns på huden) efter behandling och det finns studier som visar att det eventuellt finns skillnader beroende på om man behandlar med IL-23- eller IL-17-blockerare.
– Personligen är jag mer inne på att försöka förstå varför de här cellerna överlever så lång tid, både i frisk hud och i psoriasishud. Förra året publicerade vi en stor studie som visar hur hudens T-celler utvecklas från blodets T-celler. Där kunde vi se att det finns vissa faktorer som gör att T-celler som är bra mot virus och cancerutveckling är viktiga för att dessa minnes-T-celler ska utvecklas. Det fanns också en korrelation mellan hudens T-celler och överlevnad vid immunterapi mot hudcancerformen malignt melanom. Det visar på den svåra balansen mellan att skydda mot cancer och infektioner och att samtidigt inte få för mycket inflammation. Nu fokuserar vi i stället på att förstå hur T-celler utvecklas från lokala stamceller i huden. säger Liv Eidsmo.
Medfödd uppsättning gener
De som drabbas av psoriasis föds med en uppsättning gener som gör att man lättare utvecklar sjukdomen. Själva genuppsättningen är inte knuten till de ställen på huden där psoriasisen visar sig, utan finns i hela kroppen. Faktorer som miljö och mer eller mindre slumpen gör att utslagen dyker upp på vissa ställen.
– Sedan kan man säga att det finns ett lager mellan genuppsättningen och de T-celler och genuttryck som vi tittar på, som kallas epigenetik. Det handlar om hur lätt det är för en cell att uttrycka vissa gener. Och där har man sett att i områden där man tidigare har haft psoriasis så har det skett en lokal ”ombyggnation” av hur lätt det är för stödjeceller och keratinocyter att uttrycka inflammationsgener.
Vad det är T-cellerna känner igen och exakt vad de minns vet vi inte idag. Det finns ett antal olika förslag och hypoteser, och det är någonting som forskarna aktivt letar efter svaret på.
– Det är ett jättekomplext område och vi har jättemycket data, förhoppningsvis kommer vi lära oss vad det är T-cellerna känner igen under de närmaste tio åren, säger Liv Eidsmo.
Är det bra eller dåligt ur behandlingssynpunkt att psoriasis återkommer på samma ställe?
– Att man vet var det dyker upp gör att man ju gärna vill lokalbehandla med krämer. Det är nya lokalbehandlingar på väg och om det fungerar är det mycket mer attraktivt än att gå på systembehandling i många år med tanke på risken för biverkningar i andra organsystem. Huden har sin immunbalans, tarmen har sin och lungan har sin, och läkemedlen vi använder sprids i hela kroppen. Ett sätt att hantera detta som är väldigt aktuell just nu är att försöka målinrikta biologisk behandling till enbart huden. Skulle man kunna sikta på bara de inflammatoriska områdena så vore det fantastiskt. En annan aspekt är att vi alla är medvetna om att det är ekonomiskt ohållbart att systembehandla hela världens patienter, alla kan inte få tillgång till de biologiska läkemedlen. Därför är det viktigt att fortsätta leta efter hållbara behandlingar för patienter i hela världen.
Är vi nära att lyckas med det?
– En forskare har till exempel gjort försök med antikroppar som aktiveras av infrarött ljus. Patienterna skulle i så fall ha antikropparna i hela kroppen, men de skulle bara bli aktiva precis där man belyser. Det är en av de saker som pågår och det finns ett gäng olika antikroppar på gång. Men just nu är marknaden ganska mättad av de systembehandlingar som finns. Vi är i ett slags mellanläge där psoriasisbehandlingar har blivit så mycket bättre. Finns det fortfarande utrymme för fler behandlingar? Ja, och då främst för den milda sjukdomen som inte har så stor utbredning men som kan vara väl så bekymmersam. Och det är just där det är frustrerande att sjukdomen kommer tillbaka på samma ställe.
Skulle man kunna sikta på bara de inflammatoriska områdena så vore det fantastiskt
En av anledningarna till att Liv Eidsmo ville jobba i Stockholm igen, är närheten till den så kallade Stockholmskohorten. En stor grupp patienter som inkluderades när de nyligen fått psoriasis och som följts i över 20 år nu.
– I den kohorten är det faktiskt 20 procent som har läkt ut helt av sig själva, och dem är vi väldigt intresserade av nu för att se hur det ser ut med T-cellerna i den utläkta huden. Har det normaliserats? Kan sjukdomsminnet som vi ser hos välbehandlade patienter försvinna? Det är faktiskt en frågeställning vi har sparat eftersom vi har väntat in den tekniska utvecklingen för att kunna mäta rätt saker.
Fanns det några gemensamma nämnare hos patienterna som läkt ut?
– De flesta hade inte så svår psoriasis, men vi vet ju inte varför. Det här är superrelevant att titta på, för när patienter kommer till oss första gången har de tre frågor: Varför har jag fått det här, kan jag botas och hur ser prognosen för min sjukdom ut?
Idag sitter vi som läkare och har ingen aning. Men skulle man kunna identifiera dem som faktiskt har ett bra sjukdomsläge så skulle de kunna slappna av. Och skulle vi kunna identifiera dem som har större risk att utveckla psoriasisartrit och allvarlig sjukdom, då skulle man kunna gå in snabbare med behandling eller hålla bättre koll på dem. Det tror jag är den stora frågan framåt, hur ska vi se till att individanpassa de behandlingar vi har till patienterna?
Fakta
Genuttryck
När en gen är aktiv omvandlas den information som finns lagrad i genen till ett protein. Det kallas det för att genen uttrycks.
En del gener uttrycks hela tiden i alla celler eftersom de kodar för proteiner som behövs till cellernas grundläggande funktioner.
Andra gener uttrycks bara i vissa celler eller vid vissa tidpunkter. Variationer i genuttryck gör det möjligt att ha specialiserade celler som ser olika ut, har olika funktioner och som bygger upp olika organ och vävnader. Detta trots att alla celler i en individ innehåller samma DNA.
T-celler
T-celler kallas också för T-lymfocyter och är en typ av vita blodkroppar (immunceller) som ingår i immunförsvaret.
T-celler utbildas i kroppen till att känna igen antigener från till exempel sjukdomsalstrande bakterier och virus, eller egna celler som beter sig onormalt. Ett exempel på det senare är cancerceller.
Det finns flera olika sorters T-celler som har olika uppgifter som till exempel T-hjälparceller och cytotoxiska T-celler.
Källa: Gentekniknämndens webbplats
